В Польше серьёзная проблема с рождаемостью. В 2021 году на свет появилось 332 тыс. младенцев, в 2022-м — 305 тыс., а за прошлый год родилось всего 272 тыс. детей. Одна из причин — бесплодие. В Польше около 1,5 млн. пар борются с этой проблемой.
Для улучшения демографической ситуации польское правительство создало общенациональную программу возмещения расходов на процедуру экстракорпорального оплодотворения. В 2024 году Польша планирует выделить на финансирование ЭКО 500 млн злотых. Ожидается, что иностранцы, проживающие в стране, также смогут воспользоваться субсидиями, поскольку они вносят значительный вклад в естественный прирост населения. Из всех младенцев, рождённых в Польше 2023 году, 15 тыс. появились в семьях иностранцев (на первом месте украинцы, на втором — белорусы).
MOST поговорил с акушером-гинекологом Валентином Паращуком, кандидатом медицинских наук, специалистом в области лечения бесплодия, о методах лечения бесплодия, рисках и страхах пациентов, а также об особенностях процедуры ЭКО.
— В каких случаях ставится диагноз «бесплодие» и как паре понять, что пора обратиться к репродуктологу?
— Согласно классификации ВОЗ, бесплодие ставится, если беременность не наступает спустя год регулярной половой жизни без использования средств контрацепции. Если в течение года зачатие не происходит, нужно идти к репродуктологу. Если речь идёт о женщине старше 35 лет, к специалисту стоит обратиться уже через полгода. Нужно провести первичный чек-ап, чтобы понять, в чём причина, и выбрать дальнейшую стратегию.
— Возможно, женщине стоит начать с гинеколога?
— В Польше, к счастью, гинекологи не склоны затягивать процесс лечения, чтобы пациентки просто ходили и наблюдались. Но лучше идти сразу к профильному специалисту. Гинеколог может быть прекрасным врачом, но репродуктологи всё же обладают более глубокими знаниями именно по теме бесплодия.
«Успешно проконтролировать максимальное количество этапов зачатия»
— Какие методы лечения бесплодия сейчас применяются?
— Процесс лечения начинается с диагностики. Это путь поэтапный. Сначала мы смотрим, насколько регулярный у девушки цикл. Дальше выясняем, что со спермограммой её партнёра. Если всё хорошо, девушка моложе 35 лет, у неё хороший овариальный резерв, тогда проверяем проходимость маточных труб. Если и там всё хорошо, люди сами продолжают пробовать зачать ребёнка. А если нет — можем прибегнуть к искусственной инсеминации. Это один из методов вспомогательных репродуктивных технологий, но он очень близок к физиологическому зачатию.
Если после двух-трёх попыток искусственной инсеминации не удалось добиться результата, мы переходим к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).
Иногда к нам приходят люди, у которых два-три года не получается зачать ребенка. Если они всё это время регулярно живут половой жизнью без контрацепции, то это показание к ЭКО. Этот метод позволяет проконтролировать максимальное количество этапов зачатия. Так, ЭКО исключает влияние трубного фактора; мы получаем яйцеклетки, затем — эмбрионы, можем их проверить на хромосомные патологии. Остаётся только, чтобы они успешно прижились в матке.
— Пациенты, наверняка, приходят со своими страхами. Они обоснованы?
— Самый главный страх — что забеременеть не получится. В таких случаях мы приводим статистику, объясняем, что наша клиника работает с определённой результативностью. Если не получится с первой попытки, получится со второй, если не со второй — то, скорее всего, с третьей.
Ещё один страх связан с мнением, что ЭКО повышает риск онкологии. Мы объясняем, что это неправда. Проводилось исследование среди девушек с геном предрасположенности к раку молочной железы. Выяснилось, что ЭКО не повышает заболеваемость раком у таких пациенток.
Некоторые боятся, что ЭКО истощает овариальный резерв — количество и качество яйцеклеток, которые находятся в яичниках у женщины в определённый момент времени. Это тоже миф. Девушка каждый цикл теряет какое-то количество фолликулов. Это зависит от её физиологии, а не от врачебного вмешательства. В процессе цикла растёт один доминантный и много маленьких фолликулов. И она их будет терять хоть с нами, хоть без нас. Разница в том, что при стимуляции растёт и доминантный фолликул, и те самые маленькие. Но их будет столько же, сколько бы она потеряла и без нашего вмешательства. С одной стороны, это хорошо, потому что мы не можем навредить. С другой стороны, это делает врачей в каком-то смысле безоружными в случаях, когда у девушки в силу возраста или других обстоятельств небольшой овариальный резерв и фолликулов созревает мало — один-два.
«Мы знаем, как избежать рисков»
— Каковы риски ЭКО и как их избежать?
— Любое медицинское вмешательство связано с некоторым риском осложнений. При проведении пункции есть риск развития воспалительного процесса. Все остальные процедуры не несут опасности. Чтобы избежать осложнений, мы предварительно делаем посев флоры влагалища, проводим санацию.
Второй вариант возможных осложнений — внутрибрюшное кровотечение, но оно крайне редко. Для его предотвращения мы проводим пункцию под контролем УЗИ, чтобы видеть сосуды и исключить их повреждение.
И третье — это синдром гиперстимуляции, когда у девушки созревает очень много фолликулов. Он может встречаться у пациенток с поликистозом. В этом случае после стимуляции растут все фолликулы. Их может быть, например, 30. Пациентка при этом может ощущать чувство распирания, вздутия. Мы знаем, что из себя представляет этот синдром и как его избежать. В нашем филиале мы свели это осложнение практически к нулю. Если не делать перенос эмбрионов в том же самом цикле, а выполнить его через цикл, то девушка будет себя прекрасно чувствовать и гиперстимуляции не будет.
— Кому противопоказана процедура ЭКО?
— Противопоказания включают в себя любые состояния, которые не совместимы с беременностью. Например, недостаточность какого-нибудь органа, которая представляет угрозу для здоровья и жизни будущей матери. Никто не может запретить девушке беременеть на свой страх и риск естественным способом. А вот рассчитывать на медицинскую помощь в этом вопросе она не может. Мы как врачи не допустим её к процедуре, которая может навредить. Нельзя делать гормональную стимуляцию при гормонозависимых опухолях. Но это касается только стимуляции, а не самой процедуры ЭКО. Можно использовать донорские яйцеклетки. Даже если женщина уже вступила в период менопаузы, она может стать мамой, благодаря донорским яйцеклетками.
— Есть ли ограничения по возрасту?
— Юридически здесь ограничений нет никаких. Другое дело, что мы стараемся не делать перенос после 50 лет, но это сугубо социальный аспект. Для нас важно, чтобы у матери была возможность поставить ребёнка на ноги, чтобы он не остался рано один. По законодательству Польши, чтобы сделать ЭКО, девушка должна быть не одна, ребёнок должен приходить только в полную семью. Состоят люди в браке или нет — не важно. Главное, чтобы это была пара.
«Принимаем анализы по NFZ»
— Какие этапы включает процедура ЭКО?
— Первый этап процедуры — стимуляция, он длится дней 10. Каждый день девушка тоненькой инсулиновой иголочкой подкожно вводит себе препарат. Или приходит к нам на уколы. Через день после окончания гормональной стимуляции выполняется пункция фолликулов. Так мы получаем яйцеклетки. В этот же день партнёр девушки сдаёт сперму. Его сперматозоидами мы оплодотворяем яйцеклетки. Через пять дней после этого мы переносим один эмбрион, а остальные криоконсервируем. Либо — если есть такая необходимость (например, при риске гиперстимуляции) — криоконсервируем все эмбрионы. В таком случае перенос делаем в следующем цикле. Если мы перенесли эмбрион в полость матки, то через две недели делается тест на беременность. То есть вся процедура занимает примерно один месячный цикл.
— Можно ли часть обследований, необходимых для ЭКО, пройти по NFZ?
— Если у пациентки какой-то перечень анализов входит в её страховку — NFZ или любую другую — на здоровье! Мы принимаем результаты анализов из других мест. Если нет, то можно спокойно пройти обследования у нас.
— Чем отличается протокол ведения беременности после ЭКО и почему для родоразрешения чаще используется кесарево сечение?
— Сам протокол ведения ничем не отличается. Когда мы отогреваем замороженный эмбрион, мы его переносим в полость матки или в цикле искусственном, или в цикле природном. Если эмбрион переносится в естественном цикле, то такая беременность вообще никак не отличается. А если перенос состоялся в цикле, который мы стимулировали гормонотерапией, то девушке просто придётся немного дольше вводить препараты. Дальше беременность протекает как обычно. ЭКО не является прямым показанием к кесаревому сечению, но его делают просто потому, что беременность выстраданная, и акушеры, как правило, переживают и перестраховываются.
«Если мы делаем хромосомную диагностику, то результативность может доходить до 65%»
— Чем отличаются дети, рождённые после ЭКО, от детей, зачатых естественным способом?
— Исследованиями доказано, что при переносе криоконсервированных эмбрионов, масса ребёнка при рождении достоверно выше. Но на здоровье малыша это никак не влияет. Дети эти ничем не отличаются от зачатых естественным способом. Учёные наблюдают за ними долго и пристально: следят за здоровьем, за успеваемостью. Кстати, есть данные, что успеваемость в школе у них лучше, но не потому, что ЭКО делает их умнее, а потому, что это очень желанные, выстраданные дети и родители много вкладывают в их развитие.
— Что говорит статистика вашей клиники по поводу успешности ЭКО?
— Если мы берем среднестатистическую группу пациенток в возрасте 35 лет, то при отсутствии хромосомной диагностики результативность составляет около 50%. Если мы делаем хромосомную диагностику, то есть заведомо не переносим эмбрионы с хромосомными аномалиями, то результативность может доходить до 65%. Для женщин после 35 лет такая диагностика желательна, для женщин после 43 — настоятельно рекомендована. Дело в том, что у 35-летней женщины здоровых и нездоровых эмбрионов получается примерно пополам, у 40-летней примерно 70% будет с аномалиями, после 43, как правило, здоровых эмбрионов не бывает.
На успешность ЭКО, главным образом, влияет женский возраст. Поэтому женщинам старше 35 мы рекомендуем идти к врачу после полугода попыток забеременеть. Второе, от чего зависит успешность, — это качество спермограммы — всё-таки зачатие остаётся, так сказать, парным спортом. На результат влияет также состояния эндометрия и общее состояние здоровья женщины.
— Количество попыток ЭКО регламентировано?
— Польским законодательством регламентировано только количество попыток, финансируемых государством. Если пара соответствует определённым критериям, она имеет право на финансирование до трёх попыток стимуляции. Нужно учитывать, что государство оплачивает только препараты, но это тоже ощутимая поддержка, потому что их стоимость может доходить до 1000 евро. Сейчас мы ждём, что утвердят дофинансирование не только препаратов, но и процедур. Это расширит возможности пациентов и повысит доступность лечения.
Что нужно знать о финансировании ЭКО из бюджета
На данный момент в Польше процедура ЭКО финансируется местными властями лишь частично. Иностранные пары, проживающие в соответствующих регионах, имеют право получить дотацию наравне с польскими гражданами. Критерии отбора для пар, претендующих на ЭКО, и суммы финансирования различаются в зависимости от гмины, города или воеводства.
Согласно правилам, верхний возрастной порог для женщин, участвующих в программе, колеблется от 40 до 43 лет. В официальном браке состоять не обязательно, это может быть гражданское партнёрство. Практически везде предусматривается обязательное лечение в течение 12 месяцев перед процедурой ЭКО, хотя врач может сократить этот срок. Но получить финансирование без предварительного обращения за помощью к специалистам не получится.
С 1 июня государство планирует возмещать расходы на ЭКО, но правила участия в программе пока находятся на стадии разработки. Моделью для новой программы является госпрограмма возмещения расходов ЭКО, действовавшая в Польше в 2013-2016 годах. Благодаря ей на свет появилось около 20 тыс. малышей. В рамках этой программы финансировалась вся биотехнологическая часть, лекарства, а также лабораторные и дополнительные исследования клинической части. Каждая пара, участвовавшая в программе, могла пройти три индивидуальных цикла лечения бесплодия с использованием экстракорпорального оплодотворения. Наблюдатели предполагают, что новая государственная программа будет основана на аналогичных принципах.
Во время недавней пресс-конференции министр здравоохранения Изабелла Лещина объявила, что цель программы ЭКО — обеспечить доступ к лечению с использованием экстракорпорального оплодотворения для всех пар, независимо от их финансового положения.
Количество субсидируемых мест ограничено. Чтобы раньше других получить дотацию, пары, желающие воспользоваться программой, должны до 1 июня 2024 года обратиться к врачу, пройти курс лечения и получить обязательное направление на ЭКО.
